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Mises en situation

Mise en situation 1

M. Dufresne a 78 ans.  Il habite seul avec sa femme.  Comme M. Dufresne présentait des maux de tête, sa fille qui est infirmière est venue lui rendre visite et a décidé de prendre une mesure de sa tension artérielle.  Celle-ci s’est avérée très élevée, soit 195/110 mm Hg. La cible chez un patient hypertendu est de 140/90 mm Hg.  Elle amène donc son père à l’urgence de l’hôpital où vous travaillez.  Le médecin le rencontre et s’aperçoit que M. Dufresne prend déjà plusieurs médicaments pour contrôler sa tension artérielle.  Il vous consulte.

Étape 1

Mettez vous en équipe de 2 personnes : l’une jouera le rôle du pharmacien (Grille 1) et l’autre du patient (Corrigé 1).  Vous devez faire l’histoire médicamenteuse du patient afin de connaître ses habitudes de consommation de médicaments.  Le pharmacien, à l’aide des réponses données par le patient doit identifier le problème relié à la consommation de médicaments du patient  (voir la solution au point 9 du corrigé 1). 

Grille 1

HISTOIRE MÉDICAMENTEUSE

Département de pharmacie

Pharmacie communautaire : ______________________________ Tél :________________

1. Médicaments consommés avant l’hospitalisation ___________________________________________________________________

2. Connaissance du patient de sa médication :   Complète     Partielle     Nulle

3. Autonomie actuelle pour l’administration des médicaments :
 Complète   Partielle   Dépendance
Commentaire : ______________________________________________________________________________

4. Méthode d’administration des médicaments :  Pilulier  Autres ____________________________                

5. Fidélité au régime thérapeutique :  Adéquate   Non adéquate

6. Allergie/Effets indésirables :
_________________________________________________________________________________________________________

7. Clairance créatinine : _____  (mL/min)  Créatinine : _____  (µmol/L)  (date : _________ )
La Clairance à la créatinine nous donne une estimation de la fonction rénale du patient, donc de la capacité du patient à éliminer les médicaments qui sont excrétés par le rein.  Amusez vous à la calculer (voir la Grille 2).

8.  Habitudes de vie : _____________________________________________________________________

9.  Analyse des problèmes reliés à la pharmacothérapie (PRP) et recommandations :
________________________________________________________________________________________________

Date : ___________________________ Pharmacien : __________________________________

Grille 2

La Clairance à la créatinine nous donne une estimation de la fonction rénale du patient, donc de la capacité du patient à éliminer les médicaments qui sont excrétés par les reins. Amusez-vous à la calculer à l’aide de la formule suivante :

Homme

Clairance à la créatinine (Adulte) = (140-âge (ans)) x poids (kg)       x 60 sec 
Créatinine (µmol/L) x 49                                     


Femme

Clairance à la créatinine (Adulte) = (140-âge (ans)) x poids (kg)    x 60sec x 0,85 
Créatinine (µmol/L) x 49                     


Données du patient :

Poids : 76 kg
Créatinine : 70 µmol
Âge : 78 ans

Mise en situation 2

Vous recevez une étudiante du secondaire comme stagiaire d’une journée à la pharmacie de l’hôpital où vous travaillez. Elle est très curieuse au sujet de l’indication des différents médicaments que vous servez à vos patients. Vous décidez donc de l’aider en lui préparant un jeu dans lequel elle doit associer la classe thérapeutique des médicaments (la raison pour laquelle le patient prend le médicament) et le nom** de ceux-ci.

1- Lipitor (Atorvastatine) A- Antiarythmique (contrôle du rythme cardiaque)
2- Pantoloc (Pantoprazole) B- Antibiotique (infection)
3- Glucophage (Metformine) C- Inhibiteur de la pompe à protons (acidité de l’estomac)
4- Biaxin (Clarithromycine) D- Bêta-bloquant (diminution de la fréquence cardiaque)
5- Réactine (Cétirizine) E- Hypoglycémiant (diabète)
6- Épival (Divalproex) F- Antihistaminique (allergies)
7- Cordarone (Amiodarone) G- Hypolipémiant (diminuer les lipides sanguins)
8- Ventolin (Salbutamol) H- Antiémétique (maux de cœur)
9-  Kytril (Granisétron) I- Agoniste β2 (bronchodilatateur)
10-  Monocor (Bisoprolol) J- Antiépileptique (épilepsie)

* Voir corrigé 3 pour la solution

** Chaque médicament peut être identifié par deux dénominations, soit le nom générique (commun) et le nom commercial (nom donné par la compagnie pharmaceutique qui commercialise le médicament).

 

Mise en situation 3

Madame Rivard a 55 ans, son poids est de 64 kg et elle mesure 163 cm. Elle souffre d’un cancer du sein pour lequel elle reçoit un protocole de chimiothérapie adjuvante à base d’Épirubicine, de 5-Fluorouracile et de Cyclophosphamide (FEC-100).


Étape 1

Aujourd’hui, elle se présente au service d’oncologie de l’hôpital où vous travaillez pour recevoir ses doses de chimiothérapie. Vous devez calculer précisément les doses en mg de chaque médicament injectable en fonction des doses prescrites (mg/m2) par le médecin selon la surface corporelle de la patiente. Pour ce faire, vous devez d’abord commencer par calculer sa surface corporelle à l’aide de la formule ci-dessous.


Formule pour calculer la surface corporelle

Surface corporelle (m2) :0,20247 x taille (m) 0,725 x poids (kg) 0,425

 

* Voir corrigé 4 pour la solution

 

Étape 2

Amusez vous à calculer les doses en mg de chacun des trois médicaments ici-bas à l’aide de la surface corporelle calculée à
l’étape 1.

Voici la prescription de Madame Rivard :

* Voir corrigé 5 pour la solution

Lorsque ces quantités seront adéquatement calculées par le pharmacien, l’assistant technique en pharmacie sera en mesure de les préparer sous la hotte de préparation d’oncologie.

 

Corrigé

 

CORRIGÉ 1- PATIENT MISE EN SITUATION 1

HISTOIRE MÉDICAMENTEUSE

Département de pharmacie 

Pharmacie communautaire :    Unicoutu       Tél : 999-4419

1. Médicaments consommés avant l’hospitalisation (de façon régulière)
(Attention au point 2! vous n’avez qu’une connaissance partielle de votre médication!)

  • Aspirine 80 mg 1 comprimé 1 fois par jour au coucher;
  • Lipitor 40 mg 1 comprimé 1 fois par jour au coucher;
  • Altace 5 mg 1 comprimé 1 fois par jour le matin;
  • Hydrazide 25 mg 1 comprimé 1 fois par jour le  matin;
  • Norvasc 5 mg 1 comprimé 1fois par jour le matin
  • Médicament sans prescription : Tylénol 500 mg au besoin (prend 2 comprimés par jour);
  • Vous ne prenez  aucun produit naturel.

2. Connaissance du patient de sa médication :   Complète   √ Partielle     Nulle

3. Autonomie actuelle pour l’administration des médicaments : √ Complète   Partielle  Dépendance
Commentaire : Personne ne vous aide pour la prise de vos médicaments

4. Méthode d’administration des médicaments :  Pilulier  √ Autres : Vials (pots)

5. Fidélité au régime thérapeutique :  Adéquate  √ Non adéquate  (vous oubliez souvent des doses)

6. Allergie/Effets indésirables :
  Penicilline : nausées

7. Clairance créatinine : 82  (mL/min)  Créatinine : 70  (µmol/L)  (date : aujourd’hui)
La Clairance à la créatinine nous donne une estimation de la fonction rénale du patient, donc de la capacité du patient à éliminer les médicaments qui sont excrétés par le rein.  Laissez le pharmacien la calculer à l’aide de la Grille 2.

8.  Habitudes de vie : vous ne fumez pas, buvez une bière à l’occasion.

9.  Analyse des problèmes reliés à la pharmacothérapie (PRP) et recommandations :

Vous  n’êtes pas observant à votre médication, car vous oubliez souvent des doses.  Le pharmacien doit vous suggérer l’utilisation d’un pilulier hebdomadaire que vous préparerez vous-même à chaque semaine. 

 

Date :_________________________________  

Pharmacien : ___________________________

 

 

HISTOIRE MÉDICAMENTEUSE

 

CORRIGÉ 2 –MISE EN SITUATION 1

CALCUL DE LA CLAIRANCE A LA CRÉATININE
Département de Pharmacie

 

Homme

Clairance à la créatinine (Adulte) = (140-âge (ans)) x poids (kg)   x 60 
                                                          Créatinine (µmol/L) x 49
                                              
                                                                
Clairance à la créatinine (Adulte) = (140- 78 ans) x 76 kg   x 60 
                                                              70 µmol/L x 49                                               

 

Réponse : 82 mL / minute

CORRIGÉ 3 –  MISE EN SITUATION 2

ASSOCIATION MÉDICAMENTEUSE

1-G
2-C
3- E
4- B
5- F
6- J
7- A
8- I
9-H
10-D

 


CORRIGÉ 4- MISE EN SITUATION 3
CALCUL DE LA SURFACE CORPORELLE

 

Surface corporelle = 0,20247 x 1,63 m 0,725 x 64 kg 0,425
                                = 1,69 m2

  

CORRIGÉ 5 –  MISE EN SITUATION 3
CALCUL DE DOSES EN ONCOLOGIE

Dose d’Épirubicine = 169 mg

Dose de 5-Fluorouracile = 845 mg

Dose de Cyclophosphamide = 845 mg

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